Structureel leren van OGB’s

Uitdaging en HRO-dimensies. OGB’s zijn ongewenste, onverwachte, onbekende en onzichtbare gebeurtenissen – zie paragraaf 2.3 (p. …). Het leren van dergelijke gebeurtenissen is de kern van hoog betrouwbaar organiseren. Maar vaak ontbreken tijd, inzicht, lef om dit in de organisatie, of de verschillende organisaties die met elkaar samenwerken, in te bedden. Het verzamelen en bespreken van OGB’s is een goede manier om het lerend vermogen van een sector, organisatie of team te versterken. Het gebruik van de neutrale term OGB voorkomtonnodige discussies over definitiekwesties (‘Is dit nu wel of niet een veiligheidsincident?’) en stelt bovendien een veel breder domein aan leermogelijkheden en -kansen beschikbaar: slepende thema’s, disfunctionele interacties en dergelijke.

Samenvatting. Leren van OGB’s richt zich vooral op gedrag en interactie: welke patronen hebben deze gebeurtenis veroorzaakt en welke factoren en krachten liggen daar weer onder. De leerpunten zijn meer patroongericht dan incidentgericht. Met andere woorden: het bespreken van OGB’s is een manier om uit het bestrijden van symptomen of mooie voornemens te ontsnappen.

Het verzamelen van OGB’s. Het is belangrijk om OGB’s structureel te verzamelen, bij leden van een (project)team, verschillende afdelingen, of partners in een complex proces

Onderzoeken van een OGB. Een OGB is als het ware een kijkdoos om onderliggende patronen zichtbaar te krijgen. Deze werkwijze is vergelijkbaar met de methode blame free-evaluatie (paragraaf 2.2, p. …). Het verschil zit in de accenten: je neemt uiteindelijk meerdere gebeurtenissen bij elkaar en zoekt naar patronen, en het proces is stevig in de praktijken van de betrokken organisaties ingebed.

Voorbeelden. In de spoorinfrasector – seinwezen worden sinds twee jaar door betrokken partijen (ProRail, aannemers, ingenieursbureau’s) structureel OGB’s verzameld op sectorniveau. Uniek hierbij is dat het niet zozeer gaat om de zichtbare incidenten (die toch wel goed onderzocht worden), maar juist om bijvoorbeeld (ontwerp)fouten of bijna-incidenten die ‘gaandeweg de rit’ alsnog worden ontdekt en opgelost, bijvoorbeeld tijdens een testfase. Men beseft dat juist deze OGB’s pareltjes zijn om van te leren en structurele (gedrags)patronen te ontdekken. Verder is uniek dat deze de OGB’s openlijk met elkaar gedeeld en besproken worden op een blame free-manier. Hiervoor is een aparte OGB-groep gevormd waarin alle partijen betrokken zijn.